Nghiên cứu chỉ định mở bụng - Bs Thi

Thứ ba - 18/04/2017 03:51
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỞ BỤNG
TRONG VẾT THƯƠNG BỤNG
Phạm Ngọc Thi
images (8)
images (8)
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định chỉ định mở bụng và đánh giá kết quả điều trị  của những bệnh nhân vết thương bụng nhập khoa mổ hậu phẫu Bệnh viện II Lâm đồng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang. Năm mươi hai bệnh nhân nhập khoa cấp cứu ngoại với vết thương thấu bụng trong thời gian hai năm từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2012 được đưa vào nghiên cứu này, các dữ liệu về chỉ định  mổ và kết quả điều trị đã được ghi nhận. Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện II Lâm đồng từ tháng 7/2012 đến tháng 3/2013. Kết quả: Toàn bộ 52 bệnh nhân ( 48 nam( 92 %) , 4 nữ (7,7%) bị vết thương thấu bụng được đưa vào nghiên cứu. tuổi trung bình là 25,7± 10,2( 8 – 65) tuổi. Bị sốc lúc nhập viện là 9 bệnh nhân. Số tạng bị tổn thương là 9 tạng ( gan 18 bệnh nhân, ruột non 11bệnh nhân, ruột già 2 bệnh nhân, tá trng2 1 bệnh nhân, mạc treo ruột non 3 bệnh nhân, thủng cơ hoành 3 bệnh nhân, tổn thương lách 1 bệnh nhân, tổn thương thận trái là 1 bệnh nhân, rách tĩnh mạch chù dưới là 1 bệnh nhân. Trong quan sát của chúng tôi có 29 bệnh nhân được chỉ định mở bụng và 23 bệnh nhân điều trị không mổ. Trong 9 bệnh nhân thực hiện nội soi chẩn đoán, có 5 trường hợp tổn thương không điều trị là 5 bệnh nhân, 3 bệnh nhân xử lý qua nội soi và chuyển mổ mở 1 bệnh nhân. Kết luận: thăm khám lâm sàng cẩn thận và hoặc kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác để đạt mục tiêu giảm mở bụng không điều trị hay mở bụng âm tính.
SUMMARY
Background: This study was performed to determine the indication of laparotomy and outcome of penetrating abdominal trauma in patients attending to emergency surgical department at Lam Dong Hospital number II. Materials and Methods: This was a descriptive cross-sectional study. Fifty two patients who came to our department with penetrating abdominal trauma during 2 years period were enroled into this study from March 2010 to March 2012  and their indication and outcome (during the hospitalization) were recorded. The study was performed at Lam Dong hospital number II from 7/2012 to 3/2013. Results: A total of 52 patients [48 male (92,3%), 4 female ( 7,7%)] with penetrating abdominal trauma were included in this study. The mean age was 25,7± 10,2( 8 – 65) years. Present of shock on admition was determined in 9 patients. The number of injured intrabdominal organs was in 9 organs ( liver 18, small intesstine 11, large intestine 2, duodenum 1, small intestinal mesentery 3, diaphragm 4, spleen 1, left kidney 1, vena cava 1). Our findings indicate 29 patients (55,7% ) in laparatomy  and 23 patients ( 44,3% ) in non-operative management. In laparotomy group, there are  in early and delayed laparatomy groups was 19 patients (36,5%) and 10 patients ( 16%) respectively. There was no negative laparatomy.9 patients were diagnosted by laparoscopy, It was positivenontherapeutic (no surgical intervention) in 5 patients(55.5%) [mesenteric haematoma in 1 patient, non-bleeding liver injuries in 3 patients, minimal hemoperitoneum withoutidentifiable source in 1patient;  positive therapeutic in 3 patients (33.3%), andneeded conversion to laparotomy in 1 patients (11%). Conclusions: The use of physical examination alone and/or together with different diagnostic methods allows reduction of non-therapeutic laparotomies and elimination of negative laparatomies.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Về mặt lịch sử, có một sự thay đổi từ mở bụng bắt buộc sang mở bụng chọn lọc đối với vết thương thấu bụng, bỏ sót tổn thương trong bụng liên quan đến biến chứng nặng thậm chí tử vong, tuy vậy với mở bụng không điều trị cũng liên quan đến các biến chứng do các cuộc mổ này gây ra[24].
Mục đích của các nghiên cứu trong vết thương bụng là giảm bỏ sót thương tổn trong bụng và giảm tỉ lệ mở bụng âm tính. Mặc dù mở bụng cổ điển được chỉ định khi vào viện trong tình trạng sốc và viêm phúc mạc, nhưng mở bụng bắt buộc cho tất cả các vết thương bụng đưa đến tỉ lệ mở bụng không cần thiết tăng cao 38– 40%[7]
Tổn thương tạng trong bụng ở bệnh nhân có vết thương bụng khó để nhận biết bằng việc thăm khám lâm sàng đơn thuần vì đa số nhập viện trong tình trạng  có dùng rượu bia hoặc ảnh hưởng của thuốc[9]. Để tránh bỏ sót tổn thương người bác sĩ phải có chỉ số nghi ngờ cao và sẽ chỉ định mở bụng thám sát[6]Chìa khóa cho chỉ định mở bụng chọn lọc là việc xác định giá trị các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiệu quả, khả thi và an toàn nhất [18]
Quyết định khi nào mở bụng cho BN có vết thương thấu bụng vẫn còn là một thử thách. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau
Mục tiêu tổng quát 
Nghiên cứu chỉ định mở bụng trong vết thương thấu bụng.
Mục tiêu cụ thể:
·         Đánh giá đặc điểm vết thương thấu bụng
·         Xác định giá trị các phương tiện chẩn đoán
·         Xác định tỉ lệ mở bụng cần thiết, mở bụng không cần thiết
 
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
A.    Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả
B.      Đối tượng nghiên cứu: tất cả vết thương thấu bụng nhập viện điều trị từ tháng 5/2010 – tháng 5 /2012 tại Bệnh viện II Lâm đồng
C.     Tiêu chuẩn chọn bệnh: vết thương thủng phúc mạc vào vùng bụng trước
D.    Tiêu chuẩn loại trừ: vết thương thành bụng, bệnh nhân tử vong ngay khi vào viện, BN có vết thương bụng chuyển tuyến trên.
E.     Phác đồ điều trị không thay đổi trong quá trình nghiên cứu [7][20]
1.Khám lâm sàng “dương tính”: hồi sức dịch, kháng sinh tĩnh mạch và chỉ định mổ ngay:
Ø  Dấu hiệu viêm phúc mạc ( đau bụng , đề kháng thành bụng, phản ứng dội, mất âm ruột)
Ø  Huyết động không ổn định ( HAmax <90mmHg, Mạch > 100lần/phút)
2.      Khám lâm sàng “âm tính: sẽ thực hiện một trong các phương pháp sau:
Ø  Thăm khám lâm sàng có hệ thống( lập lại 1 giờ,3 giờ,6 giờ,9 giờ) đánh giá dấu sinh tồn, tình trạng bụng nếu có biểu hiện viêm phúc mạc thì chỉ định mở bụng. Nếu không có biểu hiện viêm phúc mạc có thể cho ra viện 3-4 ngày sau[5].
Ø  Thăm dò tại chỗ vết thương bụng [23]: gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%, rạch da hình chữ Z, banh vết thương đánh giá tình trạng thủng phúc mạc và qua đó nhận xét tình trạng ổ bụng: nếu chảy máu nhiều hay có dịch ruột , thức ăn thì chuyển mở bụng, nếu không có bất thường thì đóng vết thương theo dõi tiếp, trong trường hợp thoát vị tạng ( không tổn thương tạng) thì rửa sạch bằng nước muối sinh lý rồi cho tạng vào đóng vết thương và theo dõi.
Ø  Siêu âm bụng; lập lại nhiều lần nhằm đánh giá mức độ diễn tiến tụ dịch ổ bụng, có thể phát hiện tổn thương tạng để có chỉ định mổ kịp thời.
Ø  X quang bụng
Ø  Phẫu thuật nội soi chẩn đoán:
·   Bệnh nhân được giải thích và đồng ý thực hiện phẫu thuật
·   Chống chỉ định phẫu thuật nội soi trong các trường hợp sau:
o Huyết động không ổn định sau hồi sức ban đầu
o Viêm phúc mạc
o Vết thương lòi phủ tạng
o Vết thương bụng kèm nôn ra máu, tiểu ra máu hay đi cầu phân đen.
F.      Định nghĩa các tham số:
1.      Tiêu chuẩn đánh giá mức độ cần thiết của phẫu thuật [24][20]
a.       Mở bụng điều trị: tổn thương tạng lớn phải khâu, máu trong ổ bụng > 250ml hoặc máu đang chảy ở thời điểm phẫu thuật ( cầm máu, khâu, hoặc dẫn lưu).
b.      Mở bụng không điều trị: tổn thương tạng nhỏ không khâu hoặc máu trong ổ bụng < 250ml không cần hút.
c.       Mở bụng âm tính: không có tổn thương trong ổ bụng
Mở bụng không điều trị và mở bụng âm tính là mở bụng không cần thiết
2.      Phân loại mất máu: số lượng máu thu được trong mổ [3]
a.    Độ I: < 750ml
b.   Độ II: 750ml – 1500ml
c.    Độ III – IV: > 1500ml
3.      Giải phẫu vùng bụng trước: phía trên là hai bờ sườn, phía dưới là xương mu, hai bên tính từ bờ trước đường nách sau [8][7][12]
4.      Tiêu chuẩn chẩn đoán vết thương bụng thủng phúc mạc[8][7]:
a.         Tình trạng viêm phúc mạc sau khi bị vết thương bụng
b.        Tình trạng sốc sau khi bị vết thương bụng
c.          Lòi phủ tạng: ruột hay mạc nối lớn
d.       Thăm dò tại chỗ vết thương thông vào xoang bụng
e.         Có máu ra ống thông dạ dày, thông tiểu, máu trực tràng qua thăm trực tràng
f.          Siêu âm bụng có tổn thương tạng, có dịch trong ổ bụng.
g.      Chụp X quang bụng có liềm hơi dưới hoành
5.      Phân loại thời gian phẫu thuật [8]
a.         Mở bụng cấp cứu ( mổ ngay)
b.        Mở bụng sớm:  < 8 giờ
c.         Mở bụng chậm: > 8 giờ
6.      Đánh giá kết quả:
a.       Tốt : lành bệnh xuất viện
b.      Khá: lành bệnh nhưng có nhiễm trùng vết mổ chăm sóc tại chỗ.
c.       Trung bình: lành bệnh nhưng có biến chứng phải mổ can thiệp lại, hay nhiễm trùng vùng mổ phải khâu da thì hai.
d.      Xấu: tử vong
7.      Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1.      Đặc điểm bệnh nhân
1.1.   Tuổi và giới 
Vết thương bụng xử trí tại Bệnh viện II Lâm đồng xãy ra đa phần ở nam (48/52TH) chiếm tỉ lệ 92,3%, chủ yếu ở lứa tuổi từ 15 đến dưới 45 ( 48/52TH) chiếm tỉ lệ 92,3% là lứa tuổi lao động, tuổi trung bình 25,7±10,2(8-65).
 
Bảng 1. Tần suất tuổi và giới
  giới Tổng cộng
nữ nam
Tuổi < 15 1 1 2
  15 - < 25 0 23 23
  25 - < 35 2 15 17
  35 - < 45 1 7 8
  45 - < 55 0 1 1
  <65 0 1 1
Tổng cộng 4 48 52
1.2.   Nguyên nhân và cơ chế gây vết thương bụng
Bảng 2: Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
  Số TH Tỉ lệ %
  Bị đâm 37 71.2
  Tự đâm 6 11.5
  TNSH, TNLD 9 17.3
  Tổng cộng 52 100.0
 
 
                                               
 
 
 
 
Với 37 trường hợp bị đâm chiếm 71 % chứng tỏ vết thương bụng chủ yếu do tình trạng bạo lực gây thương tích cho người khác, ngược lại với ý định tự tử chỉ có 6 trường hợp chiếm tỉ lệ 11.5%
Tác nhân gây thương tích 88,5% là bạch khí.
2.      Đặc điểm vết thương bụng
2.1.   Tình hình vết thương bụng
Bảng 3: Tình hình vết thương bụng
Lòi phủ tạng Số TH Tỉ lệ %
  Không 28 53.8
  24 46,2
  Tổng cộng 52 100.0
 
 
 24 trường hợp ( 46%)  vết thương bụng ghi nhận lòi phủ tạng chủ yếu là mạc nối và ruột non
2.2.   Tổn thương tạng: số lượt tạng bị tổn thương
Bảng 4. Tần xuất tạng tổn thương
Tạng tổn thương Số lượt Tỉ lệ %
Gan 18 37,5
Ruột 13 27
Dạ dày 5 10,4
Mạc treo 3 6,25
Cơ hoành 5 10,4
Tá tràng 1 2,08
Lách 1 2,08
Thận 1 2,08
Tỉnh mạch chủ dưới 1 2,08
Tổng cộng 48 100
 
Trong 52 TH có 11 TH không có tổn thương tạng, Tổn thương tạng cao nhất là gan 18 lượt chiếm tỉ lệ 37,5%, kế tiếp là ruột chiếm tỉ lệ 27%, có 7 TH có thương tổn hai tạng trên một bệnh nhân.
Thương tổn trên được xử lý chủ yếu là khâu bảo tồn, như một TH vết thương xuyên gan rách thận vào viện trong tình trạng choáng nặng được hồi sức và khâu phục hồi tổn thương thận và gan, một TH vỡ toát đại tràng phải được cắt đại tràng phải nối ngay, một TH vết thương xuyên TMC dưới rất phức tạp được khâu thành công, một vết thương D2 tá tràng xuyên hai lổ trước sau đoạn dưới Oddi được khâu và giải áp tá tràng thành công
2.3.   Kết quả điều trị:
Kết quả tốt, khá > 93%, hai TH tử vong chiếm tỉ lệ 3,8% ( chỉ so sánh với tổn thương gan thì tỉ lệ tử vong là 11,1%) vì sốc mất máu không hồi phục do tổn thương nặng ở gan và thận, tử vong sau 4 giờ điều trị, một TH tụ dịch dưới hoành được chọc hút dưới siêu âm thành công.
Bảng 5: Kết quả điều trị
Kết quả Số TH Tỉ lệ %
  Tốt 47 90.4
  Khá 2 3.8
  Trung bình 1 1.9
  Xấu 2 3.8
Tổng cộng 52 100.0
3.      Vấn đề nghiên cứu
3.1.   Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viên:
Bảng 6: Tình trạng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng Số TH Tỉ lệ %
  Không sốc 27 51.9
  Không VPM 4 7.7
  sốc 9 17.3
  Viêm phúc mạc 12 23.1
Tổng cộng 52 100.0
 
Trong 52 trường hợp nhập viên có 21 trường hợp cấp cứu ngoại khoa chiếm tỉ lệ 40,4% với 9 TH sốc và 12 TH biểu hiện bụng cấp.
3.2.   Liên quan tình trạng cấp cứu với phân độ mất máu
Bảng 7: Tần xuất mất máu
 
Mất máu Số TH Tỉ lệ %
  Không mô tả 27 51.9
  Độ I 11 21.2
  Độ  II 11 21.2
  Độ III-IV 3 5.8
Tổng cộng 52 100.0
 
 
 
 
 
 
Bảng 8: Liên quan mất máu với tình trạng bệnh nhân
Tình trạng nhập viện Mất máu Tổng cộng
 
Không mô tả Độ I Độ  II Độ III-IV
  Không sốc 18 4 5 0 27
  Không VPM 2 0 2 0 4
  Sốc 2 3 1 3 9
  Viêm phúc mạc 5 4 3 0 12
Tổng cộng 27 11 11 3 52
 
25 TH có ghi nhận tình trạng mất máu từ độ I đến độ III IV, Bệnh nhân có biểu hiện sốc lúc nhập viện 9 TH chỉ có 7 TH ghi nhận mất máu( 78%) và 12 TH bụng ngoại khoa có 7 TH ghi nhận mất máu ( 60%) . 3 TH mất máu nặng gặp ở BN sốc. Ngược lại, không có biểu hiện sốc hay viêm phúc mạc nhưng vẫn có 11 TH được ghi nhận mất máu ở độ I – II(11/31 TH, 35%).
3.3.   Chỉ định mở bụng:
Bảng 9: Đánh giá chung tình hình điều trị vết thương bụng
         Điều trị Mở bụng
 
Không mở bụng
TT tạng Không TT tạng
Điều trị nội khoa   2  
Có TT tạng , không can thiệp 3    
Thăm dò, xử lý qua vết thương   4 10
PTNS 1 6 1
Mở bụng điều trị 25    
Tổng số 29 12 11
 
Bảng 10: Tần xuất mở bụng
Mở bụng Số TH Tỉ lệ %
  Không 23 44.2
  29 55.7
Tổng cộng 52 100.0
                                                             
 
 
 
 
 
Tỉ lệ mở bụng 29/52TH chiếm 55,7%, tỉ lệ mở bụng không cần thiết 3/52TH chiếm 5,7%, 26 TH mở bụng điều trị chiếm 50%, không có trường hợp nào mở bụng âm tính. 28 TH mở bụng được chỉ định do tình trạng sốc, viêm phúc mạc, thăm dò vết thương thấy tổn thương tạng chảy máu qua vết thương nhiều và 1 TH chuyển mổ mở sau PTNS chẩn đoán. 2 TH điều trị nội khoa sau khi chẩn đoán qua siêu âm với vết thương gan, siêu âm dịch ổ bụng lượng ít.
Trong 23 TH không mở bụng có 14 TH thăm dò vết thương rồi xử lý tại chỗ sau đó theo dõi lâm sàng triệu chứng bụng giảm dần và ra viện không có biến chứng gì, 7 TH PTNS, 2 TH điều trị nội khoa.
3.4.   Phân loại theo thời gian phẫu thuật
Bảng 11: Tần xuất thời gian phẫu thuật
 
Thời gian Số TH Tỉ lệ %
  Không mổ 24 46.2
  Mổ ngay 19 36.5
  Mổ chậm 5 5.8
  Mổ muộn 5 11.5
Tổng cộng 52 100.0
                                                         
 
 
 
 
 
 
19 TH mở bụng ngay được chỉ định do tình trạng sốc, viêm phúc mạc khi vào viện, thăm dò vết thương thấy tổn thương tạng hoặc chảy máu qua vết thương nhiều,  còn lại 10 TH được theo dõi lâm sàng từ trên hai giờ và chỉ định mở bụng sau  với siêu âm với mức dịch tăng lên 2TH, sond dạ dày có máu tươi 2 TH nhưng có một trường hợp chảy máu từ ổ loét chứ không do vết thương thủng dạ dày, sốc xảy ra 2 giờ sau 1 TH. 5 TH viêm phúc mạc đến muộn 17,2% ( 5/29 TH), 1 TH chỉ định mở bụng muộn nhất sau 26 giờ là vết thương tá tràng được khâu lổ thủng nhỏ và nối vị tràng kết quả tốt. Không có biến chứng các trường hợp mở bụng chẫm trễ.
3.5.   Giá trị các phương tiện chẩn đoán  
3.5.1.      Thăm khám lâm sàng
3.5.1.1.                Viêm phúc mạc
Bảng 12: Liên quan Viêm phúc mạc với tổn thương tạng
 
Viêm phúc mạc Tổn thương tạng Tổng cộng
Không Không can thiệp
  Không 10 25 2 37
  0 14 1 15
Tổng cộng 10 39 3 52
 
Bảng 13: Giá trị viêm phúc mạc
                   Tổn thương tạng
Viêm phúc mạc
 
 
Không
 
Tổng cộng
15 0 15
Không 27 10 37
Tổng cộng 42 10 52
 
Độ nhạy:                                 15/(15+ 27) = 35%
Độ đặc hiệu :               10/(10 + 0)  = 100%
Giá trị tiên đoán dương:         15/(15 + 0) = 100%
Giá trị tiên đoán âm : 10/(27+10 ) = 27%
3.5.1.2.                Sốc
Bảng 14: Liên quan tình trạng sốc và tổn thương tạng
             Sốc Tổn thương tạng Tổng cộng
 
Không Không can thiệp
  8 1 0 9
  Không 34 9 3 43
Tổng cộng 39 10 3 52
 
Độ nhạy:   8/(8 + 34 ) = 19 %
Độ đặc hiệu:  9/(9+1) = 90 %
Giá trị tiên đoán dương: 8/ ( 8 + 1 ) = 88 %
Giá trị tiên đoán âm : 12/ (34 + 12 ) = 26 %
3.5.2.      Thăm dò vết thương
Bảng 15: Thăm dò và xử lý qua vết thương
            Thăm dò và xử lý qua vết thương Số TH Tỉ lệ %
  Không 32 61.5
  Khâu vết thương đơn thuần 8 15.4
  Nhét ruột hoặc mạc nối và khâu vết thương 3 5,8
  Khâu ruột và khâu vết thương 1 1.9
  Chuyển sang mở bụng 6 11.5
Tổng cộng 52 100.0
 
Có 18 TH thăm dò và xử lý qua vết thương, trong đó 12 TH thăm dò có thủng phúc mạc được khâu lại vết thương đơn thuần vì không có dấu hiệu bất thường tại vết thương, có 1 TH khâu ruột tại chỗ và đóng vết thương vì tổn thương nhỏ và theo dõi. Chuyển mở bụng là 6 TH, trong đó 3 TH chuyển mở bụng ngay sau thăm dò vì chảy máu nhiều, vỡ toát đại tràng, theo dõi có 3 TH chỉ định mở bụng sau đó  1 TH sau 2 giờ chảy máu qua sond dạ dày do chảy máu ổ loét thân dạ dày (TH này vết thương gan đã ngừng chảy máu), 2TH sau 6 giờ vì viêm phúc mạc do tổn thương ruột non. Không có biến chứng sau mổ
Thăm dò và xử lý Tổn thương tạng Tổng cộng
Có Không
Không mở bụng 4 8 12
Có mở bụng 6 0 6
Tổng cộng 10 8 18
 
·         Độ nhạy                                     4/4+6 = 40%
·         Độ chuyên biệt                           8/8+0= 100%
·         Giá trị tiên đoán dương 8/8+4 = 33,3%
·         Giá trị tiên đoán âm                   6/6+0 = 100%
3.5.3.      Siêu âm
Kết quả nghiên cứu có ghi nhận 48 trường hợp được siêu âm trước mổ, 37 TH có dịch ( 77%) 11 TH không phát hiện dịch ( 22,9%),
 
 
Bảng 16: Tần xuất siêu âm bụng trước mổ
             Kết quả siêu âm Số TH Tỉ lệ %
  Âm tính 11 21.2
  Lượng ít 24 46.2
  Lượng vừa 7 13.5
  Lượng nhiều 4 7.7
  Dịch ổ bụng + màng phổi 2 3.8
  Không thực hiện 4 7.7
Tổng cộng 52 100.0
 
Bảng 17: Liên quan siêu âm bụng với tổn thương tạng
Kết quả siêu âm Tổn thương tạng Tổng cộng
Không Không can thiệp
  Âm tính 5 5 1 11
  Lượng ít 6 16 2 24
  Lượng vừa 0 7 0 7
  Lượng nhiều 0 4 0 4
  Dịch ổ bụng + màng phổi 0 2 0 2
  Không thực hiện 0 4 0 4
Tổng cộng 11 38 3 52
 
              Tổn thương tạng                         
Siêu âm
 
 
Không
 
Tổng cộng
Có dịch 31 6 37
Không dịch 6 5 11
Tổng cộng 37 11 48
 
           
·         Độ nhạy của siêu âm: 31/(31+6)= 83,7 %
·         Độ đặc hiệu của siêu âm: 5/(5+6)= 46,4 %
·         Giá trị tiên đoán dương : 31/(31 + 6)= 83,7%
·         Giá trị tiên đoán âm: 6/11= 54,5%
3.5.4.      Phẫu thuật nội soi
Bảng 18: Tần xuất phẫu thuật nội soi
  Số TH Tỉ lệ %
  0 1 12,5
  1 7 75
  2 1 12,5
  Total 52 100.0
 
Bệnh viện chúng tôi mới triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 01.2011 và chỉ có một phẫu thuật viên thực hiện do đó số trường hợp thực hiện còn ít nên những nhận xét sau chỉ có tính tham khảo.
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi cho 8 TH/52, trong đó chuyển mổ mở 1 TH (12,5% %) xử lý qua nội soi 6 TH (75%) và không có tổn thương tạng 1 TH (12,5%).
 
Bảng 19: Liên quan PTNS với tổn thương tạng
 
 PTNS Tổn thương tạng Tổng cộng
Không Không can thiệp
   
0
10 31 3 44
  1 1 6 0 7
           2 0 1 0 1
Tổng cộng 11 38 3 52
 
Giá trị của PTNS ổ bụng vừa chẩn đoán và can thiệp đã tránh được mở bụng không cần thiết là 7/8 TH (87,5%), 1 TH chuyển mổ mở 12,5%
 
              Tổn thương tạng                          
PTNS
 
 
Không
 
Tổng cộng
7 1 8
Không 34 10 44
Tổng cộng 41 11 52
 
·         Độ nhạy của siêu âm: 7/(34+7)= 17 %
·         Độ đặc hiệu của siêu âm: 10/(10+1)= 90,9 %
·         Giá trị tiên đoán dương : 7/(7 + 1)= 87,5 %
·         Giá trị tiên đoán âm: 10/(34+10) = 22,7 %
IV. BÀN LUẬN
Tuổi giới:
            Theo Bảng 1, vết thương bụng xảy ra ở độ tuổi 15-35 chiếm tỉ lệ 92,3.%, nghiên cứu của Nguyễn Duy Hinh 65%[12], nghiên cứu của Nance trên 2212 TH VTTB  đa số ở lứa tuội 16-50 là 89%[19], tác giả Nguyễn Minh Tiến 74,5%[26], kết quả này cho thấy vết thương thấu bụng thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
            Trong nghiên cứu này, 92,3.% là nam giới, các nghiên cứu khác như Nguyên Duy Hinh 90%[12], Nguyễn Minh Tiến 86,3%[26], Là loại thương tổn gặp chủ yếu trong sinh hoạt và lao động nên phân bố theo giới tính như trên cũng là điều hiển nhiên và dễ hiểu.
Một sự phân phối cổ điển trong bệnh nhân chấn thương, đa số là nam và ở lứa tuổi lao động 16-45.
Bảng 20: So sánh tuổi giới
 
                   Thông số
 
Tác giả
   
Giới
                     
 
Nhóm tuổi
15-45
%
Nam
%
Nữ
%
Ertekin(2005)[8] 96,5 3,5  
Gonzalez (2004) [10] 79,7 20,2 82
Nguyễn Duy Hinh (2000)[12] 90 10 65
Nguyễn Minh Tiến (2004)[26] 86,3 13,6 74,5
Nghiên cứu này (2012) 92,3 7,7 92,3
 
 
Tác nhân gây vết thương và nguyên nhân
            Trong 52 TH VTTB của chúng tôi, 82,7% do bạch khí ( dao, vật sắc  nhọn) So sánh với tác giả Richter & Zaki 84% do bạch khí[21]  
Mất máu trong tình trạng bụng ngoại khoa và sốc.
Theo Bảng 7 phân độ mất máu, Kết quả nghiên cứu này minh chứng cho mối nguy cơ cao trong vết thương thấu bụng với biểu hiện bụng ngoại khoa nhưng một chảy máu trong ổ bụng[8], có trường hợp đang chảy máu nhiều khi mở bụng nhưng không có dấu hiệu sốc nhưng chỉ định mở bụng vì viêm phúc mạc[8] .
Theo Demitriades[7] vết thương thấu bụng vào viện trong tình trạng Mạch Huyết áp bình thường và tình trạng bụng ngoại khoa, Bác sĩ không nhận định đây là một trường hợp cấp cứu khẩn và được chờ mổ như những bệnh nhân viêm phúc mạc không chấn thương đến khi mở bụng tình trạng mất máu nặng có khi tụt huyết áp trong mổ.
Như vậy, phải có cảm giác khẩn cấp ở bệnh nhân có vết thương bụng. Tác giả Demetriades nhận định tình trạng lâm sàng thường gặp này có các lý do sau: một là thời gian trước nhập viện ngắn chưa kịp thay đổi Huyết áp, hai là bệnh nhân trẻ khả năng bù trừ cao, ba là sử dụng chất kích thích, bốn là người già sử dụng β- blockers ( tim nhanh) hoặc bị bệnh Huyết áp cao vào viện với huyết áp tối đa 100mmHg Bác sĩ không kinh nghiệm sẽ nghĩ là Huyết áp bình thường nhưng là tụt Huyết áp nặng[7].
Tác giả Brown[2] nhận định: bệnh nhân biểu hiện viêm phúc mạc sau vết thương thấu bụng phải có chỉ định mổ ngay bởi vì một chảy máu trong bụng không thể nhận biết được trước mổ.
Chỉ định mở bụng
Những nghiên cứu trước đây, Richter & Zaki[21]mổ thăm dò là chỉ định thương quy thì tỉ lệ mở bụng âm tính là 12%, tỉ lệ mở bụng không điều trị thì tỉ lệ 23%. Những nghiên cứu gần đây khi chỉ định mở bụng chọn lọc được khuyến cáo thì tỉ lệ này giảm còn 7% và 4% tương ứng.  Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ mở bụng âm tính 1,9% (1/52TH), tỉ lệ mở bụng không điều trị 5,7% (3/51 TH )
Bảng 21: So sánh tỉ lệ mở bụng
                  Nghiên cứu
 
Taviloglu[25]
2002
Ertekin[8]
2005
Nghiên cứu này
2012
Tỉ lệ mở bụng   22,4% 55%
Tỉ lệ mở bụng âm tính 12% 0% 1,9%
Tỉ lệ mở bụng không cần thiết 23% 2,63% 5,7%
 
Nghiên cứu của Ertekin chỉ chọn bệnh vào lô nghiên cứu không có biểu hiện tình trạng cấp cứu, sử dụng tất cả phương tiện chẩn đoán để chỉ định mở bụng từ thăm khám lâm sàng (6 TH), chọc rửa bụng chẩn đoán ( 10 TH), nội soi chẩn đoán ( 6 TH), Nội soi dạ dày ( 1TH), Hematocrite tụt nhanh ( 1TH), CT Scan bụng ( 1 TH)
Thăm khám lâm sàng
Nhiều công trình nghiên cứu đã công bố từ những năm 1960 về điều trị chọn lọc cho vết thương bụng như thông báo của tác giả Shaftan[22] đã làm thay đổi cách nhìn về điều trị chấn thương bụng có chỉ định mở bụng hay không mở bụng, chỉ định mở bụng dựa trên những dấu hiệu lâm sàng sau: trước hết là cảm ứng phúc mạc với ấn đau, giảm hoặc mất nhu động ruột, phản ứng dội và co cứng thành bụng, trong khi đó dấu hiệu thứ cấp là ói ra máu, đi cầu ra máu hay chọc dò ổ bụng có máu. Số liệu của tác giả này hai TH tử vong lúc nhập viên, 125 TH không mổ không có biến chứng hay tử vong và 53 TH mở bụng chỉ có 40 TH mở bụng cần thiết, 13 TH khác mở bụng không cần thiết.
Một nghiên cứu năm 1967 của Nance và cs, dựa trên một phát đồ điều trị chọn lọc chia thành hai nhóm: nhóm mở bụng sớm là mở bụng thám sát khi vết thương thủng phúc mạc và nhóm với tiêu chuẩn chọn bệnh dựa theo triệu chứng lâm sàng.
Kết quả theo bảng sau:
Bảng 22: Kết quả nghiên cứu của Nance 1967[19]
  Nhóm I Nhóm II
Điều trị không mở bụng   60%
Không biến chứng
3 TH mở bụng 24 giờ do VPM muộn,
Mở bụng điều trị 33% 75%
Mở bụng không cần thiết 67% 25%
Biến chứng 24%
VT gan 2 TH
VT lách 4 TH
VT ruột non 3 TH
VT đại tràng dò phân 1 TH
Nhiễm trùng vết mổ 25 TH
Thoát vị vết mổ 5 TH
Áp xe trong ổ bụng 3 TH
không biến chứng
 
Theo bảng 11, nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ mở bụng điều trị 55,7%, tỉ lệ mở bụng không cần thiết 5,7%, không biến chứng.
McAl-vanah & Shaftan 1978, điều trị thành công 70,2% không mở bụng trong số 590 TH vết thương bụng, chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng dương tính và kết quả chọc rửa bụng bất thường.[17]
Nghiên cứu Leppaniemi 1999, thăm khám lâm sàng có độ nhạy 75%, mặc khác tần xuất máu trong bụng cao ở bệnh nhân vết thương bụng làm giới hạn cho chọc rửa bụng cho kết quả dương tính giả cao đưa đến tỉ lệ mở bụng không cần thiết.
Đối với các triệu chứng lâm sàng dương tính thì tỉ lệ tổn thương tạng cao, do đó chỉ định mở bụng dựa trên thăm khám lâm sàng dương tính đã làm giảm tỉ lệ mở bụng không cần thiết và giảm tỉ lệ biến chứng[15].
Thăm dò vết thương
Tác giả Sugrue[24]: đối với bệnh nhân gầy thăm dò vết thương để xác định vết thương có thủng phúc mạc hay không , nếu không thủng phúc mạc bệnh nhân sẽ ra viện nhanh có thể sau 24 giờ, nếu thủng phúc mạc thì phải chuyển đến đơn vị chấn thương gần nhất. mở bụng là việc làm nhằm xác định sự cần thiết cho chỉ định mở bụng.
 Đối với bệnh nhân mập, bệnh nhân hợp tác, việc nhận biết thủng phúc mạc khó khăn thì thực hiện chọc rửa bụng chẩn đoán hay phẫu thuật nội soi[21].
Cothren [5]Thăm dò vết thương được chỉ định cho vết thương vùng bụng trước không có triệu chứng cấp cứu nhằm xác định thủng phúc mạc hay không, qua đó thám sát có tổn thương tạng hay có dịch bất thường.
Bảng 23: So sánh về biện pháp thăm dò vết thương
 
  Cothren[5]
Mexico 2009
Nghiên cứu này
2012
Mở bụng cần thiết 13 7
Mở bụng không cần thiết 12 1
Không mở bụng 58 12
 
Theo Oreskovich[20]: thăm dò vết thương là phương tiện tầm soát để nhận biết sự nguyên vẹn của phúc mạc và độ nhạy là 100%, độ nhạy 96%. Thăm dò vết thương vẫn còn giá trị cho vết thương thành bụng trước.
Siêu âm
Theo Bunmas và cs[4] thăm khám lâm sàng để phát hiện tương trong bụng thường gặp khó khăn, một phương tiện siêu âm chẩn đoán không xâm lấn, rẻ tiền, nhanh có thể 3-4 phút , an toàn , không đau và có thể lập đi lập lại nhiều lần.
Soto & cs (1997- 2000)[23] chỉ định siêu âm cho vết thương thủng phúc mạc bằng nhìn thấy mạc nối qua vết thương và  thám sát ngón tay có thủng phúc mạc. Chống chỉ định vết thương bụng có biểu hiện Huyết động không ổn định, viêm phúc mạc, chảy máu tiêu hóa.
Đối với vết thương bụng, trong 60 phút sau nhập viện phải được siêu âm và lập lại sau 12 giờ, tốt nhất được thực hiện tại phòng với máy siêu âm di động và người thực hiện không nhận biết tình trạng lâm sàng và các kết quả xét nghiệm khác. Tính kết quả với tổng số đường kính trước sau ổ tụ dịch các khoang tăng trên 5cm là có tăng dịch ổ bụng[8].
Ghi nhận tình trạng tụ dịch ở 6 khoang : vùng dưới hoành phải, dưới hoành trái, hố gan thận, rãnh đại tràng phải, rãnh đại tràng trái và túi cùng Douglas. Khảo sát vùng màng phổi và dưới hoành và khảo sát thương tổn tạng[8].
Theo tác giả Baker[1] FAST: thực hiện tại phòng cấp cứu nhằm phát hiện máu trong ổ bụng trong bệnh nhân chấn thương để tiên đoán cho chỉ định mở bụng , tập trung vào bốn vùng chính là:
·         Vùng quanh gan hay cấu trúc hạ sườn phải: gan, thận, khoảng gan thận( khoang Morrison)
·         Vùng quanh lách hay cấu trúc hạ sườn trái: lách, thận, khoảng quanh lách
·         Vùng chậu: túi cùng Douglas
·         Vùng quanh tim: tim, gan, màng tim.
Bảng so sánh của Baker[1] về các phương tiện chẩn đoán : siêu âm, chọc rửa bụng bụng chẩn đoán, CT Scan
Speed                          FAST>DPL>CT
Sensitivity                   DPL>CT and FAST
Specificity                   CT>FAST>DPL
Localisation                 CT>FAST>DPL
Ease/portability           FAST>DPL>CT
Safety                          FAST>CT>DPL
Cost                             DPL<fast<ct
Nghiên cứu của Soto với 32TH trong 202 TH vết thương bụng 31 TH không phát triển triệu chứng hoặc mất triệu chứng đau bụng, một TH phát triển triệu chứng sau 13 giờ phải mở bụng với tổn thương gan và 3000ml trong bụng được xử trí và xuất viện, không biến chứng sau  mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm được thực hiện với vết thương bụng không có rối loạn huyết động sau hồi sức nên số liệu cao hơn 48 TH/ 52 vết thương bụng trong đó 11 TH không phát hiện gì, số còn lại được mô tả có tụ dịch trong ổ bụng với 46 % tụ dịch ít và chỉ định mổ đến 21 TH trong đó 13 TH mổ trong 2 giờ đầu.
Theo tác giả Soto [23] lợi thế của siêu âm là có thể lập đi lập lại nhiều lần, đánh giá tình trạng thay đổi số lượng dịch và chứng tỏ máu vẫn tiếp tục chảy trong ổ bụng. có dịch trong ổ bụng là dấu hiệu không đặc hiệu nhưng khi lượng dịch tăng phải nghỉ đến có thể tổn thương tạng và cảnh báo để tầm soát cẩn thận.
 Bảng 24: So sánh siêu âm</fast<ct
  Boulanger [2] 2001 Bunmas V.[4] 2008 Nghiên cứu này
Độ nhạy 67% 91% 86%
Độ đặc hiệu > 90% 100% 50%
 
 
Phẫu thuật nội soi
 
Ưu điểm của nội soi ổ bụng là xác định được tính chất thấu bụng của vết thương tương đối dễ dàng đặc biệt đối với các vết thương tiếp tuyến, đây là phương pháp nhanh gọn chỉ cần một lỗ trocar rốn 10mm với ống soi và hai lỗ trocar  5mm có thể quan sát toàn bộ ổ bụng xác định tạng bị tổn thương , xác định tính chất và mức độ mất máu. Bên cạnh thám sát ổ bụng, phẫu thuật nội soi có thể xử lý qua nội soi với các thương tổn tạng như đốt cầm máu đơn giản, khâu vết thương ruột non, dạ dày…thậm chí rửa bụng chẩn đoán[13].
Tuy nhiên, nhược điểm của PTND là một biện pháp xâm nhập, phải gây mê có thể gặp các biến chứng do áp lực CO2 nên  cần lựa chọn và tận dụng hết khả năng của các phương tiện chẩn đoán khác trước khi đề nghị nội soi để tránh lạm dụng nội soi quá mức như đã xác định tổn thương gan trên siêu âm nhỏ có thể điều trị nội khoa[13]
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Hưng[13]: tỉ lệ chỉ định PTNS cho nghi ngờ vết thương thấu bụng là 91%, tỉ lệ chỉ định nghi ngờ tổn thương tạng là 88,8%, chỉ định nghi ngờ vết thương ngực bụng là 96,1%.
Bảng 25: So sánh PTNS
  Hassanen[11] (2009) 27TH Miles E.J[18]
(2004)
Huỳnh Thanh Long[16] (2007) 58TH Hưng N.P
2012[13]
 
Nghiên cứu này
(2012) 8 TH
Không điều trị 14 ( 48,2 %) 4(50%) 15 ( 29%) 34,3% 1( 12,5%)
Can thiệp 3 ( 10,3 %) 4 ( 50%) 23 ( 44%) 57,3% 6 ( 75%)
Chuyển  mổ mở 10 ( 34,4%)   11 ( 19%) 8,5% 1( 12,5%)
Tỉ lệ phẫu thuật nội soi chẩn đoán cao nhằm tránh mở bụng không cần thiết, tỉ lệ can thiệp cao dần chứng tỏ trình độ ngày càng nâng cao của các phẫu thuật viên nội soi và ngược lại tỉ lệ chuyển mổ mở ngày càng ít đi[13].
 
V. KẾT LUẬN
·           Vết thương thấu bụng xảy ra chủ yếu ở nam giới, phổ biến ở lứa tuổi lao động 15-45t. Tác nhân gây vết thương thấu bụng trong thời bình chủ yếu là bạch khí.
·           Tình trạng chảy máu trong bụng ở những bệnh nhân biểu hiện viêm phúc mạc có tỉ lệ cao
·           Đây là nghiên cứu tiền cứu can thiệp với phát đồ điều trị vết thương bụng và kết quả tỉ lệ mở bụng cần thiết là 55,7%, tỉ lệ mở bụng không cần thiết là 5,7%.
·           Giá trị các phương pháp chẩn đoán như thăm khám lâm sàng, thăm dò vết thương, siêu âm trước mổ và đặc biệt nội soi ổ bụng chẩn đoán và can thiệp đều có giá trị cao trong chẩn đoán và điều trị vết thương bụng:
 
VI. KIẾN NGHỊ
 
·         Đối với Bác sĩ thực hành phải có cảm giác khẩn cấp trong vết thương thấu bụng do tình trạng chảy máu trong với biểu hiện lâm sàng là một viêm phúc mạc.
·         Chỉ định mở bụng  khi có biểu hiện lâm sàng dương tính với vết thương thấu bụng.
·         Thăm dò vết thương có giá trị cao với độ chuyên biệt 100% nên áp dụng rộng rãi cho vết thương thành bụng trước, nếu cơ sở không có PTNS.
·         Mạnh dạn áp dụng PTNS khi nghi ngờ vết thương thấu bụng, nghi ngờ tổn thương tạng và đặc biệt khi nghi ngờ vết thương ngực bụng tổn thương cơ hoành.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1.      Baker M.J. www.sitemaker.umich.edu/emergus/files/traumaus.pdf1999
2.      Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB. The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial. J Trauma 2001 Aug. 51(2):320-5.
3.      Brown C.V.R, Velmahos G.C, Neville A.L. Hemodynamically “stable” patients with peritonitis after penetrating abdominal trauma. Identifying those who are bleeding. Arch Surg.2005;140:767-772.
4.      Bunmas V, Wongwanich P, Chokuaichai P. Prospective Comparison of Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) and Focused Abdominal Sonography for Trauma(FAST)  for the Diagnosis of Hemoperitoneum in Blunt and Penetrating Abdominal Trauma. The THAI Journal of SURGERY 2008; 29:73-76.
5.      Cothren C.C, Moore E.E , Warren F.A.  . Local wound exploration remains a valuable triage tool for the evaluation of anterior abdominal stab wounds. The American Journal of SurgeryVolume 198, August 2009; Issue 2:Pages 223-226,
6.      Cushing BM, Clark DE, Cobean R. Blunt and penetrating trauma – has anything changed? Surg. Clin. North Am. 1997; 77:1321-32.
7.      Demetriades D, Robinowitz B. Indications for operation in abdominal stab wounds. A prospective study of 651 patients. Ann Surg. 1987;205:129-32.
8.       Ertekin C, Yanar H, Taviloglu K. Unnecessary laparotomy by using physical examination and different diagnostic modalities for penetrating abdominal stab wounds. Emerg Med J 2005; 22:790-794.
9.      Ferrada R, Birolini D,. New conceps in the management of patients with penetrating abdominal wounds. Surg. Clin. North Am. 1999; 79:1331-56.
10.  Gonzalez M.O, Monzon-Torres B.I. Penetrating abdominal trauma. SAJS, Vol 42, No.1, Febuary 2004;p:11-13.
11.  Hassanen A, Nagib Y. Laparoscopy for the evaluation of anterior abdominal stab wounds in hemodynamically stable patients. Egyptian Journal of Surgery Vol 28,No 2, April, 2009;p: 58-61.
12.  Hinh N.D. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong vết thương thấu bụng. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học 2000, Đại học Y Dược TP HCM .
13.  Hưng D.P, Cuong H.T,. Vai trò của nội soi ổ bụng trong chấn thương và vết thương bụng. 2006. Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, tập 10;4:33-41.
14.  Last R.J. Anatomy, Regional and applied: Seventh Edition. 1984. page 256-269.
15.   Leppaniemi A, Voutilainen P, Haapiainen R. Indications for early mandatory lapa-rotomy in abdominal stab wounds. Br J Surg 1999; 86:76 – 80
16.  Long H.T. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi vết thương thấu bụng . Luận án chuyên khoa cấp II 2007. Đại Học Y Dược TP HCM. 
17.  McAlvanah M, Shaftan G. Selective conser-vatism in penetrating abdominal wounds: a continuing reappraisal. J Trauma 1978;18:206 –212.
18.  Miles E.J, Dunn E. The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. 2004. 8:304-309.
19.  Nance F.C, Wennar M.H. Surgical Judgment in the management of penetraing wounds of the abdomen: Experience with 2212 Patients. Ann. Surg. May;1974:Vol.5:639-645.
20.  Oreskovich M.R, Carrico C.J. Stab wounds of the anterior abdomen. Analysis of a management plan using local wound exploration and quantitative peritoneal lavage. Annals of surgery, October 1983,Vol 198, No.2;411-418.
21.  Richter R.M, Zaki M H. Selective conversative management of penetrating abdominal wounds. Annals of surgery, Volume 166, Number 2. August 1967;238-244.
22.  Shaftan G.W. Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg 1960; 99: 657-664.
23.  Soto A.J, Morales C. Penetrating stab wounds to the adomen: Use of serial US and contrast-enhanced CT in stable patients. Radiology, August 2001, Vol 220, No.2;p:365-371.
24.  Sugrue M, Balogh Z, Lynch J. Guidelines for the management of haemodynamically stable patients with stab wounds to the anterior abdomen. ANZ J. Surg. 2007;77:614-620.
25.  Taviloglu K. When to operate on abdominal stab wounds ?. Scanadivian journal of Surgery 91; 58-61, 2002.
26.  Tiến N.M. Đánh giá kết quả xử trí vết thương thấu bụng. Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II, 2004, ĐHYD TP HCM.
27. Velmahos et al: Selective nonoperative Management in 1,856 Patients with Abdominal GSW: Should Routine Laparotomy still be the standard of care? Ann Surg. 2001;234:395-403.
 
1:BSCK2, Phó giám đốc BV II LĐ
 

Tác giả bài viết: Ths Huỳnh Ngọc Thành

Nguồn tin: HĐKH

Tổng số điểm của bài viết là: 1 trong 1 đánh giá

Xếp hạng: 1 - 1 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

SƠ ĐỒ BỘ MÁY TỔ CHỨC BỆNH VIỆN BẢO LỘC HIỆN NAY

Ban lãnh đạo Bệnh viện hiện nay: Giám đốc Bệnh viện  Giám đốc Bệnh viện. ThS. BS  Huỳnh Ngọc Thành   Phó Giám đốc Bệnh viện. BS.CKII.  Phạm Ngọc Thi Khoa   Khoa Lâm sàng Khoa Cận lâm...

HOC TAP TAM GUONG HO CHI MINH
Thăm dò ý kiến

Quý khách đánh giá thế nào về thái độ phục vụ của nhân viên y tế tại BV ?

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 600 giây